завантажити форму

                                                                                                 Начальнику

                                                                         ГУС у Харківській області

                                                Олені МАМОНТОВІЙ

                                                                     вул. Чорноглазівська, 28

                                                       м. Харків, 61002

                                                                                          Прізвище, ім’я, по батькові (заявника

                                             повністю)

                                                                                   Повна адреса, телефон (заявника)

                                                                        Рекомендується зазначати:

                                                                                       - соціальний стан автора звернення:

                                                                            пенсіонер, робітник, селянин,

                                                                          працівник бюджетної сфери,

                                                                  державний службовець,

                                                                                    військовослужбовець, підприємець,

                                                                        безробітний, учень, студент,

служитель релігійної організації, інші

                                          категорії;

                                                                          - категорію автора звернення:

                                                                                    учасник війни, дитина війни, інвалід

                                                                                    війни, учасник бойових дій, ветеран

                                                                             праці, інвалід І групи, інвалід ІІ

                                                                             групи, інвалід ІІІ групи, дитина

                                                                                     інвалід, одинока мати, мати-героїня,

                                                                      багатодітна сім'я, особа, що

                                                                          потерпіла від Чорнобильської

                                                                          катастрофи, учасник ліквідації

                                                                                 наслідків аварії на Чорнобильській

                                                                                АЕС, Герой України, дитина, інші

                                         категорії.

Назва документа

(пропозиція (зауваження), заява (клопотання) чи скарга)

     Викладається суть порушеного питання пропозиції (зауваження), заяви (клопотання) чи скарги.

Дата звернення заявника                                                                                                    Підпис