Бланк "ЗАЯВА про проведення перевірки, передбаченої Законом  України "Про очищення влади"

Заява пишеться особою власноручно без використання бланку

ЗАЯВА
про проведення перевірки, передбаченої
Законом  України "Про очищення влади"

Я,

(прізвище, ім’я та по батькові)

відповідно до статті 4 Закону України "Про очищення влади" повідомляю, що заборони, передбачені частиною третьою або четвертою статті 1 Закону, не застосовуються щодо мене.

     Надаю згоду на:

     проходження перевірки;

     оприлюднення відомостей щодо себе відповідно до вимог Закону України "Про очищення влади".

Додаток: копії, засвідчені підписом керівника кадрової служби і скріплені печаткою:

     сторінок паспорта громадянина України з даними про прізвище, ім’я та по батькові, видачу паспорта та місце реєстрації;

     декларації про майно, доходи, витрати і зобов’язання фінансового характеру за 20__ рік;

     документа, що підтверджує реєстрацію у Державному реєстрі фізичних осіб - платників податків (сторінки паспорта громадянина України - для особи, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відповідну відмітку у паспорті громадянина України).

____ ___________ 20__ р.                      (підпис)  __________